Reiseimpfberatung

Es ist also so weit – die Reiseplanung hat begonnen oder steckt schon in den letzten Zügen.
Wer verbringt schon ungern einige Tage an sonnigen Stränden oder in anderen angenehmen Umgebungen. Doch leider kommt die Gesundheit im Urlaub oft zu kurz.
Gerade in einigen ärmeren Ländern ist die Gefahr einer Ansteckung durch Krankheitserreger wesentlich größer als in Deutschland.

Unsere Experten können Ihnen aufgrund einiger Angaben über Reiseland und Ihre bestehenden Impfungen einen persönlichen Impfplan erstellen, sodass sie im Urlaub sicher geschützt und gesund sind.

Füllen Sie zur Bearbeitung alle mit einem Sternchen (*) versehenen Felder aus.

Reiseziel*

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen.

	ja	nein
UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt / Pflegepersonal

Urlaubsaktivitäten

	ja	nein
lang ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

	ja	nein
Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankung des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
Hirnschädigungen (Kind)
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

	ja	nein
Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Kontrazeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

	ja	nein
Cholera
Diphtherie
FSME
Gelbfieber
Hepatitis A
Hepatitis B
japanische Enzephalitis
Meningokokken-Meningitis
Poliomyelitis (parenteral)
Tetanus
Tollwut
Typhus (parenteral)
Grippe
Masern, Mumps, Röteln

Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen:

	ja	nein
reine Städte- oder Geschäftsreise
Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard
Pauschalreise/niedriger Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?	ja	nein



Anmerkungen

Anrede		HerrFrau
Nachname*
Vorname*
Abreisedatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
Rückkehrdatum*		(Format: tt.mm.jjjj)
Ihre E-Mail*
Körpergewicht*		kg (Wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter*		Jahre

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